На следующей неделе в России начнут прививать подростков от ковида. Многие родители уже паникуют и пишут в соцсетях, что не отдадут своих детей на "медицинские опыты". По мнению экспертов, один из факторов отрицательного отношения к вакцинации – недоверие системе здравоохранения в целом и своему педиатру в частности.
Российский педиатр Сергей Бутрий считает, что россиян нельзя заставлять вакцинировать своих детей силой – штрафами или угрозой лишения родительских прав. Потому что, по его словам, сперва надо "навести порядок в медицине, вернуть авторитет и доверие врачам, соцслужбам, судебной системе и повысить общий уровень образования".
"Я убежден, что главный фактор, склоняющий сомневающихся родителей к согласию на вакцинацию, – доверие своему педиатру. Если доктор будет уверен в себе, выстроит взаимоуважительные отношения с семьей, станет для них авторитетом как специалист и как человек – они почти наверняка согласятся на прививки", – сказал Бутрий.
В соседней Эстонии делают прививки от ковида уже 5-летним детям, вакцинация началась с декабря прошлого года. За первые две недели было привито около 1500 детей. Власти уверены, что вакцинация поможет снизить риск тяжелого течения болезни и возникновения осложнений, а также уменьшить распространение вируса в детских коллективах и семьях. Прививают их препаратом Pfizer-BioNTech с содержанием действующего вещества втрое меньшим, чем в вакцине для взрослых. Курс состоит из двух доз, которые вводятся с интервалом в шесть недель. На старте кампании вице-канцлер Эстонии Хейди Аласепп заявила, что вакцинацию детей будут проводить в сотрудничестве с семейными врачами, потому что и дети, и взрослые им доверяют.
В Эстонии уровень доверия к медицине вообще выше, чем в России. Система здравоохранения здесь работает по-другому. Есть государственная система медицинского страхования – Больничная касса, которая финансируется за счет налогов. Чтобы получить страховку, нужно работать, учиться либо стоять на учете в "Кассе по безработице". Детям до 19 лет также страховка. Расходы на лечение застрахованного человека оплачивает Больничная касса.
Когда у человека возникает проблема со здоровьем, он в первую очередь обращается к своему семейному врачу, который диагностирует и лечит большинство заболеваний. Семейный врач – главный врач в Эстонии, он заботится о всей семье. При этом семейный врач – это частное лицо, проще говоря, "индивидуальный предприниматель". После обучения он заключает контракт с Больничной кассой и обслуживает пациентов из своего списка. Работает врач, как правило, либо в Центрах семейной медицины, либо в Центре здоровья. Отличаются они объёмами требований и финансирования.
Корреспондент Север.Реалии выяснил, почему пациенты в Эстонии доверяют доверяют семейным врачам и возможно ли такое в России.
"Домашний визит – это бессмысленно"
Семейный врач Алина Тереп работает в Центре здоровья
недалеко в Юри от Таллина. Она отучилась шесть лет в Тартуском университете, а затем ещё три года на резидентуре по семейной медицине. Сейчас в её списке 1960 пациентов.
– У каждого врача есть свой регион, который он обслуживает. Если раньше это были улицы с точностью до домов, то сейчас это может быть целый город. Пациент сам может выбрать семейного врача. Если в списке будет место, а пациент проживает в регионе, который обслуживает семейный врач, он не может ему отказать, – говорит Алина.
При этом врач остается с пациентом, даже если тот переезжает в другой район или даже город.
– Например, студент уезжает из Таллина в Тарту и не меняет семейного врача. Даже при смене адреса в регистре народонаселения (адрес прописки. – СР), пациент остается в списке врача. Но если что, он должен сам приехать на приём, – объясняет Алина.
В России все привыкли к тому, что терапевта/педиатра всегда можно вызвать на дом. Как правило, врач приезжает в день обращения. В Эстонии если к вам домой кто-то и приедет – это, скорее всего, будет не семейный врач.
– Врачи выезжают к пациенту крайне редко и только в районе своего обслуживания. Очень много семейных врачей вообще не выезжают. Я считаю, что домашний визит – самая нелепая история, которую только можно придумать. Когда я читаю "мы вызвали врача на кашель ребенка", у меня глаза на лоб лезут. Домашний визит – это просто бессмысленно. Тем более сейчас, в условиях пандемии и нехватки персонала, ходить от двери к двери – это расточительство и баловство для пациентов. Возьми такси, приезжай – посмотрим на месте. Если дело уж настолько плохо, что человек не может добраться до семейного врача, то ему надо в больницу, – рассказывает Алина Тереп.
Если домашний визит действительно необходим, например к пожилому пациенту с проблемами передвижения, то приезжает семейная медсестра. Она смотрит, слушает, щупает, если нужно, берет анализ крови. Делает всё, что нужно сделать на мест,е и возвращается в Центр. Дальше анализы отправляют в лабораторию, когда всё готово – семейный врач решает, что делать с пациентом.
– Семейная сестра – самостоятельная единица и может делать многое, во что я вообще не вмешиваюсь. Ее обязанности зависят от конкретного Центра. У некоторых врачей семейная сестра больше похожа на секретаря: отвечает на звонки, заполняет документы или ещё какую-нибудь работу делает на уровне клинического ассистента. Мои "сестры" на 95% самостоятельно ведут приём. Сейчас, например, у нас вакцинация, они сидят на первом этаже и сами консультируют и вакцинируют пациентов, сами заносят данные в систему и т.д. Учитывая количество пациентов в списке семейного врача, сколько от них звонков, сколько они хотят помощи, без адекватной семейной сестры нормально справиться невозможно, – отмечает врач.
По словам Алины Тереп, на полный список пациентов (2000 человек) с врачом работают две семейные медсестры на полную ставку. Образование семейной сестры можно получить в медицинском колледже.
На одну ставку
Центры здоровья полностью финансируются Больничной кассой. Деньги разделены на несколько потоков, которые уходят на разные нужды. Например, есть "базовые деньги" – это фиксированная сумма, в которую входят плата за коммунальные услуги, плата за аренду помещения, спецодежда, обучение. До пандемии это было 1853 евро в месяц на одного семейного врача, работающего в Центре семейной медицины, сейчас эту сумму повысили до 2013 евро. Финансирование выросло из-за того, что в пандемию пациенты стали чаще звонить врачам, и государство стало компенсировать врачам услуги колл-центров.
Минимальная зарплата семейного врача на одну ставку – 1700 евро "чистыми". 1164 евро – минимальная "чистая" зарплата семейной сестры. Зарплата сестры сильно зависит от того места, где она работает.
– За минимальную зарплату может работать либо неквалифицированная сестра, либо у неё выбора нет. Если сестра будет получать такие деньги, она просто уйдет в больницу, где зарплата за счет ночных дежурств будет выше, чем в Центре семейной медицины. Семейные сестры в нашем Центре получают 1453 евро в месяц “чистыми”. Все работают на одну ставку. Я доплачиваю сёстрам за вечерние часы, с 4 до 6 они получают полтора тарифа. Если сестры хотят подрабатывать, то делают они это на скорой, либо в больнице, либо в доме по уходу за пожилыми, – объясняет Алина.
Запись к врачу
В Эстонии в принципе нет понятия "поликлиника". Есть несколько больших медицинских центров в крупных городах вроде Таллина или Тарту, где в одном здании и врачи-специалисты, и семейные практики, и большая регистратура. Больший спектр услуг оказывают центры здоровья. Обычно они находятся в отдельных, специально построенных зданиях. Есть центры, построенные на дотации Европейского союза и местного самоуправления (как и центр, в котором работает Алина), некоторые центры семейные врачи строят сами, берут для этого кредиты в банке. В центрах здоровья обычно работают от трех семейных врачей, семейные сестры, физиотерапевт, домашняя (патронажная) сестра и акушерка.
Если у пациента срочная проблема, он окажется на приеме в день обращения, если нет – ждать можно от трех до 10 дней. По словам Алины Тереп, правила эти периодически нарушаются – а сроки увеличиваются. Пациент, который пришел без записи, в большинстве случаев на приём не попадет.
В Эстонии существуют и частные клиники, но основная часть их дохода – это госконтракты с Больничной кассой (за исключением пластической хирургии, коррекции зрения, услуг зубного врача). "Контракты с государством очень важны, без них клиники быстро закрываются или ищут какие-нибудь "схемы". Например, продают свои услуги от другого учреждения, которое выиграло тендер. У частников нет стабильности. В государственных клиниках и больницах всё проще", – объясняет Алина.
Есть отдельные частные клиники, в которых работают врачи из больниц, но на маленькую ставку – около 0,4. Основное время они работают в больнице, а в свободное время оказывают амбулаторные услуги в клиниках. При этом если гражданин приходит в частную клинику на время, которое оплачивает Больничная касса (по госконтракту), то он платит 5 евро за первичный прием и ничего за повторный прием. По контракту, как правило, государство платит клинике 26 евро за первичный приём и около 16 евро – за вторичный.
"Только заполнить одну форму"
Интегрироваться в эстонское здравоохранение и получить своего семейного врача совсем не сложно. Елена Евтушенко переехала в Эстонию из России чуть более двух лет назад. В страну она попала по рабочей визе, сразу же нашла работу, а работодатель сделал все сам – и страховку, и семейного врача.
– Семейного врача мне предложили на выбор, например, даже спросили язык – лучше русский или английский, и сказали, что есть русский врач, чтобы вообще не было проблем с языком, пусть будет русский. Страховка у меня была автоматически от работодателя. Мне не нужно было делать ничего, только заполнить одну форму: фамилия, имя, год рождения, то есть самую базовую информацию, – рассказала Елена.
IT-специалист Сергей Крылов оказался в Эстонии около пяти лет назад. Его знакомство с эстонским здравоохранением началось с покупки платной страховки. Это одно из условий для получения вида на жительство. Позже, когда он устроился на работу и получил государственный полис от работодателя, – Больничная касса вернула ему деньги за платную страховку. Семейного врача он нашёл сам в ближайшем Центре здоровья, посмотрел отзывы, записался – и ни разу его не менял.
"Чтобы не занимались самолечением"
– В Эстонии нельзя просто так прийти в аптеку и купить антибиотик, с тобой даже никто не будет разговаривать. Если мне нужен антибиотик, то я звоню семейному врачу. Если выходной, то звоню на "горячую линию". Там тоже семейные врачи, но они ни к кому не привязаны, они со всеми работают. Если мой врач или на "горячей линии" понимают, что мне действительно нужен антибиотик, то выписывают рецепт. Система автоматическая, у каждого есть ID-карта. По сути, универсальная электронная база данных о человеке. Я прихожу в аптеку, они уже в системе видят, что мне прописано, и продают. При этом ничего лишнего, если у меня курс на пять дней, условно, то мне продадут четко на пять дней. Сначала для меня это было дико. Почему я не могу в аптеке купить самый простецкий антибиотик, который сама себе назначила? Но потом я поняла, что на самом деле это намного лучше в таком формате, – рассказывает Елена.
"Таким образом люди меньше занимаются самолечением", – согласен Сергей.
– Здесь все через семейного врача, нельзя прийти и проверить сердце просто потому, что я хочу проверить сердце. Я прихожу к семейному врачу и говорю: "У меня есть такие-то жалобы", – и она уже решает: "Окей, давай проверим полностью, кровь, давай сделаем ЭКГ. И это все абсолютно бесплатно, причем там кровь – полный, развернутый анализ. И что мне нравится больше всего в плане бюрократии, здесь нет вот этих тетрадок, карточек, и не дай бог, ты эту карту потерял – никто никогда в жизни не вспомнит твою историю болезни, – отмечает Елена.
Каждый может посмотреть свою медицинскую карточку. Всё хранится на специальном портале. Данные находятся в единой системе.
– Есть доступ к кабинету личному, где у тебя вся твоя история, чем ты болел, какие лекарства тебе прописывали, какие анализы. Все есть в электронном варианте, тебе не нужно носить с собой ничего, кроме своей ID-картф, – говорит Сергей.
Больничный по звонку
В Эстонии если человек заболел или ему просто нездоровится, не обязательно сразу обращаться к врачу. Можно позвонить работодателю и просто сказать, что не придешь на работу. По закону у каждого сотрудника есть два (в некоторых компаниях три) дня, в которые он может спокойно с сохранением оплаты "отлежаться" дома. Если этого мало, то больничный можно оформить по звонку семейному врачу.
– Звонишь врачу, но обычно медсестра этим занимается, описываешь симптомы, она тебе автоматически в системе открывает больничный, который видит работодатель. Не нужно вообще никаких бумажек. Я просто помню, что в России обязательно нужен больничный лист с печатью, здесь такого нет. Продлевать и закрывать больничный – тоже по звонку. Ни одного визита, в принципе, за больничный может не произойти. Если нужны какие-то рекомендации врача или лекарства – опять же, звонишь или пишешь на электронную почту, – рассказывает Елена.
Больничный она брала несколько раз, однажды его открыли в травмпункте, куда она приехала после того, как случайно "вынесла лбом стеклянную дверь". Хотя ждать пришлось долго, в итоге её приняли, сделали МРТ головного мозга, полностью осмотрели и дали рекомендации. Всю информацию о процедурах и её состоянии внесли в единую систему.
Больничный, по словам Елены, можно открыть не только, если у тебя травмы, симптомы заболевания или температура. "Моя знакомая открыла больничный, потому что у нее сидячая работа, а у нее сильно болела спина. Больничный ей сразу дали с запасом, от пяти дней", – говорит она.
В Эстонии каждый год работодатель обязан проводить полное медицинское обследование сотрудников. Обычно это делается в одной из клиник, с которыми у компании есть договор. Если у сотрудника обнаружили ухудшение здоровье, которое может быть связано с условиями труда, то работодатель обязан "возместить ущерб".
– Я устроился на работу, а потом стал носить очки. Честно скажу, не уверен, что это связано с работой, просто у меня чуть-чуть ухудшилось зрение. И мне работодатель компенсировал очки. То есть ты покупаешь себе очки для зрения, 100 евро они стоят, и тебе работодатель их вернет, – говорит Сергей.
"Семейному врачу проще уехать в Финляндию"
Одна из главных проблем эстонского здравоохранения – нехватка кадров. В Эстонии около 750 семейных врачей. Почти половина из них – люди старше 60 лет. В ближайшие 10 лет более половины работающих сейчас семейных врачей уйдут на пенсию.
– На одного семейного врача слишком много пациентов. 2000 человек – это очень много, 1700 ещё куда ни шло. Семейных врачей не хватает. И медсестер не хватает. Существует врачебная миграция. Условно, семейному врачу проще уехать в Финляндию, где он будет работать две через две смены где-нибудь в деревне, а чем дальше от Хельсинки, тем больше ты будешь получать, и за две недели на севере Финляндии он получит больше, чем за месяц в Таллине. Наши врачи уезжают в Финляндию, финские – в Норвегию и Швецию. Это бесконечная ротация кадров в Европе, – жалуется Алина Тереп.
Ещё одна проблема заключается в том, что по закону, если семейный врач уходит в отпуск, он должен сам себе найти замену. Но это не всегда легко. 90% семейных врачей – это женщины. И вот если врач, например, забеременела и ушла в декрет, то ей надо самой где-то взять замещающего врача. Многие семейные врачи после окончания резидентуры не хотят брать список пациентов, а работают в качестве замещающих врачей при других списках, в отделениях экстренной медицины. Список семейного врача – много обязанностей и ответственности, и не всегда за это получается достойный "выхлоп", – отмечает Алина.
При этом в Эстонии очень высокий уровень доверия к семейным врачам, и сами врачи доверяют своим пациентам, хотя знают, что те не всегда честны с ними.
– Пациенты врут. Был врач, который говорил: "Я точно знаю, что они мне врут с этой "короной". Потому что у нас специально создана инстаграм-страничка, мы этих пациентов смотрим, а они там гуляют". Но это, кстати, среди русскоговорящего населения в основном, у эстонцев это не принято. Хотя и они тоже врут, но меньше, видимо, – говорит Елена.
– Понятно, что многие врут, – согласен Сергей. – На самом деле здесь есть что-то, что ты не сразу понимаешь, особенно на контрасте, со временем появляется накопленный опыт, учишься доверять системе управления больше. Государству в целом. И это касается всего, не обязательно медицины. Это касается полиции, налоговой. Я уже пять лет здесь живу, и для меня до сих пор иногда дико, что я могу написать просто электронное письмо в налоговую, как мне что-то там сделать, и они мне ответят по-человечески. Это доверие к институтам, и оно здесь выше, чем в России, конечно. И это в конечном счете позволяет этой системе действовать, что ты там звонишь врачу и говоришь: "Я себя неважно чувствую" – и тебе дают больничный. Все начинается с мелочей.
Общая продолжительность жизни в Эстонии 78,9 лет. У женщин 82,6 года, у мужчин – 74,7 года.
А что в России?
В России обучают на семейного врача (врача общей практики). В 1996 году кафедра семейной медицины открылась в Петербургской академии постдипломного образования, сейчас это Северо-Западный государственный медицинский университет имени Мечникова.
– Кафедра существует уже 25 лет, и в настоящее время предусмотрена профессиональная переподготовка. Это, например, когда доктора, которые работают терапевтами, педиатрами в течение нескольких лет, попадают на четырехмесячные курсы, где переучиваются на врача общей практики. Это, конечно, не совсем то же самое, что ординатура, где человек два года работает самостоятельно, но всё равно оптимальный вариант, – считает заместитель главного врача поликлиники по семейной медицине одной из частных клиник Петербурга Дмитрий Зеленуха.
Сейчас кафедры семейной медицины существуют практически во всех медицинских вузах страны.
– Семейный врач, в принципе, это врач широкого профиля, который разбирается в особо распространенных заболеваниях, он не должен лечить все за всех специалистов, но считается, что 85–90% обращений как раз относится к частым заболеваниям, и семейный врач призван эти заболевания лечить. Плюс он занимается не только взрослыми, но и детьми и ведет нормально протекающую беременность. Это в идеальном варианте. В жизни может быть немного иначе, в зависимости от распространенности педиатрической и акушерско-гинекологической службы, скажем так, полномочия врача общей практики в разных регионах могут быть разные. Иногда под специальностью врача общей практики подразумевается фактически врач-терапевт, потому что он вынужден, по идее, сидеть на вот этом терапевтическом приеме и следовать тем реалиям, в которых мы живем, направлять к специалистам узким, которые доступны в поликлинике, – объясняет Зеленуха.
Это "очень круто", когда вся семья ходит к одному специалисту, доктор знает проблемы всех членов семьи, а они ему доверяют, говорит Зеленуха. В его практике есть пациенты из семьи, которых он ведет с детства, а сейчас у них уже свои дети. Но в целом в России такая система не работает.
Заведующий терапевтическим отделением Тарусской больницы, кардиолог Артемий Охотин уверяет, что в действительно в России сейчас нет никакого принципиального отличия терапевта от врача общей практики.
По его словам, сегодняшний участковый терапевт (сама должность) – в общем-то не врач, это – чиновник, "медицинский офицер". Терапевт в России занимается бюрократической работой. Из-за нее у врача почти не остается времени на медицинскую деятельность, поэтому те, кто очень хочет заниматься медициной, как уверяет Охотин, редко выдерживают в поликлинике и идут или в стационар, или в специалисты, потому что "довольно трудно быть врачом", работая участковым терапевтом.
– Чтобы готовить семейных врачей в России, нужно развивать и само направление. Нельзя учить тому, чего в стране нет. Вы учите одному, а он потом приходит на работу, и оказывается, что его основная задача ― выписывать больничные листы и выполнять план начальства по госпитализации и прививкам от гриппа. Очень большая часть работы врачей в государственной системе, и в частности участковых терапевтов, ― это фальсификация документов. Потому что должен быть выполнен план: сделано столько-то прививок, столько-то осмотров, диспансеризаций. План этот выполнить невозможно, поэтому люди просто сидят и заполняют ложные документы. Терапевт работает не на пациента, он работает на начальство, – говорит Охотин.
Дмитрий Зеленуха уверен, что Россия в итоге придёт к европейским стандартам семейного врачевания.
– Мы к этому в любом случае придем. В России все время идет оптимизация здравоохранения. А она может быть только через институт семейных врачей, если это касается амбулаторной помощи. И врачи-специалисты должны принимать узконаправленных пациентов. Например, если у человека есть какая-то проблема, которая обусловлена неврологической патологией, с ней может разобраться семейный врач, не нужно загружать врача-невролога, часть его рабочего времени, этой проблемой, эту проблему может разрешить и семейный врач. А врач-невролог будет заниматься более углубленными проблемами по своей направленности. Ну, это как пример. Другое дело, что необходимо выпустить гораздо больше семейных докторов, чтобы решить эту проблему, – считает Зеленуха.
И сейчас есть нормативные документы, в которых говорится, что направление к врачам-специалистам происходит через лечащего врача, замечает Зеленуха, а лечащий врач априори – это либо семейный врач, либо врач-терапевт. Но в реалиях это не работает, нужна политическая воля на уровне Министерства здравоохранения, считает эксперт.
