Британская газета The Guardian написала о том, что мир в обозримом будущем ждет невероятный скачок в лечении онкологических, сердечно-сосудистых, аутоиммунных и вообще всех видов заболеваний – благодаря мРНК-вакцинам, опробованным в ходе борьбы с пандемией коронавируса. Для воюющей и все более милитаризованной России это словно новости из параллельной вселенной. Корреспондент Север.Реалии выяснила, насколько они близки к реальности и возможен ли такой прорыв в России.
Надежду на спасение человечества, согласно The Guardian, дает фармацевтическая компания Moderna. Публикация построена на основе интервью с Полом Бертоном, ее главным медицинским директором. "У нас будет эта вакцина, и она будет очень эффективной и спасет многие сотни тысяч, если не миллионы жизней. Я думаю, что мы сможем предложить персонализированные противораковые вакцины против множества различных типов опухолей людям во всем мире", – утверждает он.
Бертон имеет в виду мРНК-вакцину, аналогичную тем, которые были выпущены "Модерной" и "Пфайзером" против COVID-19. В глазах обывателя это были новаторские, неизвестные ранее технологии (отсюда – масса страхов и конспирологии по поводу вакцинации), однако работа над ними велась к моменту начала пандемии уже много лет. Причем с прицелом как раз на онкологию, а не инфекционные заболевания, рассказывает доктор медицинских наук Василий Власов, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины.
– И если бы не этот китайский вирус, то, наверное, изучение и одобрение этой технологии для использования в качестве лекарства шло бы нормальным способом, его бы проверяли, изучали и постепенно бы одобрили. Но пандемия все сбила, заставила разрешить это в срочном порядке, – объясняет он. – А коготок увяз – всей птичке пропасть: как бы ни была хороша американская администрация по контролю за лекарствами, пищевыми продуктами (FDA), ей присущи все бюрократические слабости, и если технологию разрешили временно, для пандемии, и вакцина вроде никого не убивает, то пришлось разрешить ее применение уже постоянно.
Как это работает
Идея о том, что иммунитет человека можно обучить находить и убивать раковые клетки, появилась еще в 1970-е годы.
– Собственно, поэтому рак и растет, что его не распознают те клетки, которым положено было бы его распознавать и убивать. И возникла идея, что можно эти клетки взять и в пробирке обучить, то есть привести их в контакт с раковыми клетками, – говорит Власов. – И потом, когда эти клетки размножатся за пределами человеческого тела, влить их назад. И они должны были бы в человеческом теле убивать опухоли. Тогда, в 70–80-е годы, это сработало очень ограниченно, но концепция была подтверждена.
Принцип действия предполагаемой вакцины против рака будет очень схож с тем, как мРНК-вакцины работают против коронавируса.
– У пациента берут биопсию опухоли. Расшифровывается геном, и врачи получают индивидуальную картину того, какие генетические поломки, генетические особенности есть у раковых клеток, – говорит кандидат химических наук, руководитель научной экспертизы LanceBio Ventures Илья Ясный. – Дальше формируется препарат, который кодирует как раз эти ненормальные участки белков раковых клеток, то есть которые отличают раковую клетку от здоровой. Эта вакцина вводится человеку, и его иммунная система сама формирует ответ именно против раковых клеток, потому что ей предъявили врага – неправильные вот эти участки. Это очень похоже на то, как формируется иммунный ответ против белков вируса при введении такой вакцины. И дальше иммунная система атакует раковые клетки, и это должно приводить к снижению размеров опухоли. И действительно приводит у части пациентов.
Сегодня у компании "Модерна" порядка сорока разработок на основе этой платформы, в том числе несколько по онкологии, рассказывает Ясный. И по одной из них удалось доказать эффективность.
– Недавно был опубликован очередной апдейт по теме так называемой "онкологической вакцины". Это препарат для лечения меланомы, который показал действительно очень хорошие результаты у больных с меланомой. Но надо понимать, что это совершенно не значит, что подобные продукты покажут результаты в других раках, а тем более в сердечно-сосудистых заболеваниях. Это вообще совершенно другая область. И там у "Модерны" есть препарат пока только в ранней стадии исследований. Конечно, "Модерной" и мРНК-препаратами дело не ограничивается. Разработки ведутся множеством компаний и по всем направлениям. Помимо мРНК-вакцин, это и традиционные низкомолекулярные вещества, и белковые препараты, и всякая генная клеточная терапия, и другие современные подходы. В онкологии действительно достигнуты огромные успехи за последние десять лет. В других областях тоже, например, в области лечения редких заболеваний (самый известный пример – "Золгенсма" для лечения спинальной мышечной атрофии). Часть препаратов уже вышла на рынок и доказала свою эффективность, многие находятся в разработке. Но утверждения медицинского директора "Модерны", что через 10 лет мы получим вакцину от рака и сердечно-сосудистых заболеваний, мягко говоря, преувеличены, – считает Ясный.
– А какой срок более реалистичен?
– Такие прогнозы очень трудно давать. Я бы так сказал: не раньше, чем через 20 лет, наверное, появятся вакцины, которые могут стать действительно переворачивающими существующую практику. Может быть, конечно, и раньше, но то, что "Модерна", как утверждает Бертон, "уже к концу десятилетия" создаст вакцины от рака и сердечно-сосудистых заболеваний – это звучит совершенно фантастически.
Большая тупиковая перспектива
В любом случае, универсальную вакцину от рака, которая будет спасать всех и всегда, создать, скорее всего, не получится. Причина – в бесконечных мутациях раковых клеток.
– Раковые клетки, как и все остальные клетки, имеют очень богатую генетическую библиотеку, которая поможет им выбрать тот вариант, который будет побеждать нашу терапию, – говорит Василий Власов. – В этом смысле у нас ограниченные перспективы.
Существующий успешный пример эффективного генного препарата для лечения онкологии – это "Иматиниб", разработанный компанией Novartis в конце прошлого века. Это лекарство против хронического миелолейкоза, и оно помогает подавляющему числу пациентов, говорит Власов. Но секрет в том, что хронический миелолейкоз – исключение среди раков, он возникает при наличии особой хромосомной аномалии (так называемой филадельфийской хромосомы), то есть молекулярный механизм возникновения заболевания известен, и было понятно, на что должен воздействовать препарат.
– Все остальные раки отличаются тем, что их клетки все время меняются. Они сегодня из одних клеток состоят, их отравили во время химиотерапии, какая-то клетка выжила, начинает расти опухоль – бац, а там клетки уже другие. И на них уже эта химия не действует. Надо другую химию. И поэтому предполагать, что будет создано иммунологическое лекарство, которое победит эту проблему полностью, нет оснований. После "Иматиниба", казалось бы, ну давайте и против других раков тоже сделаем. Не получается. На первом этапе терапии препараты, сделанные по принципу иммунологической симуляции, действуют, но, когда раковые клетки меняются, надо заново все делать. И это дорога в никуда, по большому счету, – объясняет Власов. – Или опять нужен будет целый набор таких препаратов. Допустим, есть 20 препаратов для рака, начинаем с одного, потом этот, потом тот – схему такую разрабатывать. В любом случае, это получается страшно дорого. Вся идея персонализированной медицины опирается на "Иматиниб", но никаких реальных массовых персонализированных лекарств нет. И если это будет реализовано, то на горизонте уже понятно, что всех финансовых средств богатого государства не хватит для того, чтобы лечить онкологических больных этими препаратами, потому что онкологических больных очень много, и чем дольше мы живем, тем больше их будет. Поэтому, с одной стороны, это большая перспектива для медицины, с другой стороны – довольно тупиковая перспектива.
– А что насчет применения мРНК-технологии для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые тоже упоминал Пол Бертон?
– Какая бы технология ни возникала, ее сражу же пытаются "надеть" на массовую сердечно-сосудистую патологию, – усмехается Власов. – Почему? Потому что таких больных много. Среди них очень много платежеспособных людей среднего возраста, которые готовы заплатить за новое лечение. И врачи, если это несет деньги, с удовольствием всякие новые прибамбасы внедряют. К сожалению, самое эффективное, что есть у кардиологов сейчас, – это то, за что их дразнят сантехниками: "трубопроводное лечение", когда они пробивают засор в затромбированном сосуде и вставляют туда металлическую трубу, стент. Кардиологи научились это делать там, где надо, и с очень хорошей эффективностью. Но, конечно, хочется остановить сам этот процесс закрытия сердечных сосудов. Тут только можно пожелать успеха. Дело в том, что закрытие сосуда, которое ведет к инфаркту, возникает по некоторым острым процессам, которые можно назвать воспалительными. А с воспалениями уже можно справляться при помощи вакцин. Может быть, здесь они (компания "Модерна". – СР) и позиционируют свое лечение. Но то, что хорошо работает в лаборатории, не факт, что будет работать в клинике. Ну, пожелаем успеха, потому что до сих пор от инфарктов умирает очень много людей.
В случае сердечно-сосудистых заболеваний нужно уже говорить не про мРНК-вакцины, а про мРНК-лекарства, уточняет Илья Ясный.
– Тот препарат, который есть у "Модерны" в портфеле, кодирует белок, который вызывает, скажем, рост сосудов или нормализацию сердечной ткани. Препарат направленно попадает в сердечную мышцу, и там начинается производство нужного белка, который оказывает терапевтический эффект, – говорит Ясный. – Кстати говоря, многие задают вопрос, возможно ли сделать профилактику рака или инсультов? Это было бы, конечно, очень круто и полезно. Но до этого пока еще очень далеко. Потому что здесь, во-первых, пока что непонятно, на что именно воздействовать, какие нужны белки или молекулы, чтобы такую профилактику организовать. А во-вторых, чтобы доказать эффективность препаратов, нужно наблюдать за огромным количеством людей в двух группах (испытуемые, кто получит препарат, и контрольная группа. – СР) и смотреть, развиваются или не развивается у них инфаркты, инсульты или онкологические заболевания. Частота этих событий не очень велика в среднем по популяции, поэтому довольно долго придется ждать. Почему вакцины от коронавируса так быстро были разработаны? Потому что люди заболевали сотнями тысяч в месяц по миру, и не проблема набрать 20 или 40 тысяч человек для исследования. А без пандемии такого "бонуса" нет.
Как повлияет война
Пандемия "помогла" и с исследовательской базой, и с ускоренным, чрезвычайным одобрением новой медицинской технологии, а к тому же заставила правительства усиленно инвестировать в науку. Сегодня же ситуация противоположная: пандемии нет, зато на востоке Европы идет война, которая вынуждает больше вкладывать в пушки.
– Когда речь идет о деньгах, то здесь важнее механизм распределения денег, чем направление, – говорит Василий Власов. – Очень важно, чтобы деньги были доступны для ученых, которые выступают с потенциально интересными идеями. Система грантов на этом основана. Да, иногда люди с очень хорошими идеями денег не получают, потому что их идеи кажутся слишком дикими, но в целом грантовая система позволяет человеку с оригинальной идеей получить деньги на свою разработку. Если же деньги распределяются по заранее назначенным направлениям, то кто сказал, что премьер-министр Мишустин будет правильно определять направления научных исследований? Ну нет, конечно. Но систематически государство пытается что-то наверстать и куда-то деньги направить. И хорошо, если они выделяют деньги в широком плане, например, "на биологические исследования". Это очень широкий круг исследований, начиная от внеземных форм жизни и кончая препаратами против рака. Но иногда государство хочет, чтобы сделали что-то определенное, а по этому определенному ничего не получается. И тогда находятся люди, которые просто "съедают" эти деньги, раз уж их дают, почему нет. Сегодня опять, как было при советской власти, стараются перевести финансирование исследовательских институтов преимущественно под заработные платы. И институт начинает работать над тем, что у него уже есть, движется по накатанному. В Соединенных Штатах университетские разработки выгодны для сотрудников, потому что при Рейгане был принят закон, который позволяет ученым патентовать свои разработки, которые они сделали на деньги государственного гранта в университете. Американские ученые так и поступают. Они получают патент, создают компанию, которая делает прототип лекарства на основе их разработки, этот прототип лекарства демонстрируют, и компанию, в которую они вложили двадцать тысяч долларов, продают большой фармацевтической компании вместе с правами на этот препарат уже за миллион долларов, или два. Значительная часть современных препаратов были таким образом коммерциализированы из академии.
– В США существует такая экосистема разработки лекарств, которая позволяет выводить на рынок новые препараты хоть и за большие деньги, но, по крайней мере, регулярно, – говорит Илья Ясный. – Там каждый год регистрируется 40–50 новых препаратов, потому что выстроена инфраструктура, которая позволяет взять разработку на ранней стадии и довести ее до рынка, если она показывает успех на каждом этапе проверки. Залог успеха – плавная работа этой системы. А тестироваться должны тысячи гипотез в разных показаниях, тут заранее не скажешь. Сейчас, например, в развитых странах стали выходить респираторные заболевания на первое место в качестве причин смертности. Неврологические расстройства, такие как болезнь Альцгеймера, – очень тяжелая проблема и пока абсолютно нерешаемая. Пока что фундаментальная наука не может ответить на вопрос, в чем причина развития таких болезней, как болезнь Альцгеймера или шизофрения, и поэтому невозможно разработать лекарство.
– Какое место занимает сегодня Россия в мировой научно-медицинской инфраструктуре?
– К сожалению, она и до войны занимала пусть не последнее, но по сравнению с США, Западной Европой и Японией, достаточно периферийное место. Это связано с двумя факторами. Во-первых, регулирование всей этой сферы довольно отсталое – то, как нужно разрабатывать лекарства, следить за их качеством, оборотом и так далее. С точки зрения классификации Всемирной организации здравоохранения, Россия относится к странам с незрелой регуляторной системой. Это очень мешает разработке лекарств. Второе – это недостаток кадров, потому что и медицинское образование, и образование фармацевтических инженеров тоже очень сильно отстало от лучших мировых образцов. С началом войны этот разрыв, естественно, возрос многократно в связи с отъездом тех компетентных людей, которые были. Простая иллюстрация: ни одно лекарство, разработанное в России, не было зарегистрировано на территории США и Западной Европы. Есть одно исключение, произошедшее в 2020 году, но это очень нишевый препарат против редкой болезни. "Спутник V" мог стать таким препаратом, но так и не стал. Очередной аудит, который приближал регистрацию "Спутника" в ВОЗ и ЕС, был запланирован как раз на февраль 2022 года.
– А у пациентов с доступом к новейшим лекарствам тоже будут проблемы из-за войны?
– Трудно сказать, потому что внутри России предпринимаются большие усилия, чтобы компенсировать недостаток лекарств. Во-первых, ни одна западная компания не прекратила поставки своих лекарств в Россию, а если кто-то ушел, то передал этот бизнес своим партнерам. С формальной точки зрения, все лекарства должны быть доступны, но все равно растут цены на них, и страдает внутреннее производство, потому что не хватает многих вещей. Это пытаются компенсировать поставками из Китая и других стран. Но это опять приводит к удорожанию и задержкам. А новые лекарства будут доступны с еще большей задержкой, чем раньше. Потому что по российскому законодательству нужно, прежде чем зарегистрировать лекарство, провести хотя бы часть регистрационного исследования в России. А все компании как раз прекратили свои исследования новых лекарств в России. Есть лазейка – зарегистрировать лекарство сначала в Казахстане или в Армении, а потом как бы без испытаний в России перенести регистрацию в Россию. Но насколько это на практике будет нормально работать, пока непонятно. В любом случае это, конечно, ухудшение ситуации.
